OBSTETRI & GINEKOLOGI

DEFINISI
Malpesentasi adalah bagian terendah janin yang berada di segmen bawah rahim, bukan belakang kepala. Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan presentasi kepala ini ditemukan � 58% ubun-ubun kecil terletak dikiri depan, � 23% di kanan depan, � 11 % di kanan belakang, dan � 8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan disebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rectum(2).

BENTUK-BENTUK MALPRESENTASI KEPALA
1. PRESENTASI PUNCAK KEPALA
Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka. Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah.
Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten, sehingga keduannya seringkali dikacaukan dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simpisis ialah glabela
Bentuk puncak kepala merupakan bentuk defleksi yang paling ringan, tetapi karena lingkaran kepala bayi yang akan melalui jalan lahir (sirkumfrensia oksipito-bregmatika) sepanjang 34 cm, maka akan terjadi distorsia.

Pada keadaan dan kedudukan atau penempatan belakang kepala terdapat :
Kekuatan fleksi lebih dominan sehingga sejak awal sudah terjadi.
• Fleksi kepala menuju tulang dada.
• Fleksi ekstremitas sehingga mendekap dada dan kedua tungkai bawah fleksi pada bokong dan perut janin.
Penurunan kepala janin, yang menemui hambatan akan menyebabkan terjadi perubahan lebih menjurus kea rah fleksi. Hal ini disebabkan oleh :
• Persendian leher berbentuk engsel sehingga dapat diarahkan ke segala jurusan.
• Kedudukan persendian leher tidak terletak ditengah atau garis tengah kepala, tetapi sedikit ke belakang kepala sehingga lebih memberikan keleluasaan untuk terjadi fleksi kepala.

Diagnosis
Diagnosis presentasi puncak kepala :
• Dapat diraba kedua fontanella mayor dan minor
• Persalinan dapat berlangsung dengan : 1). Glabella (daerah licin tanpa rambut) bertindak sebagai hipomoglion.2). Sirkumferensia oksipito frontalis sebesar 34 cm, melalui jalan lahir.
Mekanisme persalinan :
• Lingkaran yang melalui jalan lahir cukup besar (34 cm) sehingga dapat menimbulkan trauma.
• Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi
• Bentuk persalinan: 1) Kavum atau forceps ekstraksi,2) Seksio secarea.

Prognosis :
• Dubia ad malam. Morbiditas dan mortalitas tinggi pada persalinan per vaginam.
• Untuk mencapai well born baby dan well health mother sebaiknya dilakukan seksio sesarea.



2. PRESENTASI MUKA
Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Prinsip penanganan untuk ibu dengan kompikasi ini adalah dengan persalinan lewat tindakan operasi. Atau biasanya seksio secarea. Untuk bayi ada beberapa bentuk trauma yang dapat terjadi pada presentasi ini. Edema yang besar pada kelopak mata, hidung, bibir dan leher didapatkan pada presentasi muka terlihat merupakan tanda bahaya tetapi dapat kembali kekeadaan semula secepatnya.
Diagnosis
Pada presentasi muka, tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagian kepala yang menonjol, yakni belakang kepala, terdapat di sebelah yang berlawanan dengan letak dada. Di daerah dada dapat pula di raba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. Untuk membuat diagnosis presentasi muka, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dibantu dengan pemeriksaan dalam. Bila muka sudah masuk ke dalam rongga panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbita. Pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati, sehingga tidak melukai mata dan mulut. Adanya kaput suksadenum menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang muka dikacaukan dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan luar yang seksama. Di samping itu mulut dapat dikenal karena adanya pinggir alveola. Apabila masih ada keragu-raguan dapat dilakukan foto rontgen atau bila ada dengan MRI
Etiologi
Sebab-sebab presentasi muka sangat banyak, dan pada umumnya berasal dari setiap faktor yang menyebabkan defleksi atau menghalangi fleksi kepala. Karena itu, posisi ekstensi kepala lebih sering terjadi pada panggul sempit atau bayi yang sangat besar. Dalam penelitian terhadap 141 presentasi muka oleh Hellmann dkk. (1950), insiden pintu atas panggul sempit adalah 39%. Insiden penyempitan pintu panggul yang tinggi di samping bayi yang besar harus diingat ketika mempertimbangkan pengelolahan presentasi kepala.
Pada wanita multipara, perut yang menggantung merupakan faktor predisposisi lain bagi presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi menggantung ke depan atau kea rah lateral, sering dengan arah yang sama seperti ditunjukan oleh oksiput, sehingga menambah ekstensi vertebra servikalis dan torakalis.
Pada kasus yang luar biasa, pembesaran leher yang mencolok atau lilitan tali pusat di leher dapat menyebabkan ekstensi. Janin anensefali pada umumnya mempunyai presentasi muka karena kesalahan perkembangan cranium.
Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.